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Fachbereich Jugend und Soziales
Pflegeversicherung
Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung nach § 14 Abs.1 SGB XI sind die Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.
Was Krankheiten oder Behinderungen oder auch gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens sind, hat der Gesetzgeber eingegrenzt und in § 14 des SGB XI definiert.
Danach kann der Hilfebedarf in 4 Bereichen bestehen:
bei der Körperpflege (z. B. Waschen, Duschen, Kämmen) bei der Ernährung (beispielsweise mundgerechte Zubereitung der Nahrung, Hilfe bei der Nahrungsaufnahme) bei der Mobilität (beispielsweise Aufstehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen) bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (beispielsweise Einkaufen, Kochen, Putzen, Waschen, Heizen).
Die Leistungen der Pflegeversicherung bemessen sich je nach Schweregrad der Pflegebedürftigkeit und dem dadurch bedingten Umfang des Hilfebedarfs. Der Gesetzgeber hat in § 15 SGB XI 3 Stufen der Pflegebedürftigkeit, insbesondere nach Zeitaufwand, definiert. Daraus ergibt sich folgendes Bild:
Pflegestufe 1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit)
Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftigkeit)
Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit)
Antragstellung
Die Leistungen der Pflegeversicherung werden auf Antrag bei der Pflegekasse gewährt, nachdem der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Pflegebedürftigkeit festgestellt hat. Die Überprüfung durch den MDK geschieht in aller Regel durch Untersuchung eines Arztes oder einer Pflegefachkraft in der Wohnung des Pflegebedürftigen. Dieses Gutachten nimmt die Pflegekasse in der Regel als Grundlage für die Entscheidung, ob und in welchem Umfang Leistungen aus der Pflegeversicherung gewährt werden.
Gegen ablehnende oder (nach Meinung des Pflegebedürftigen) unzureichende Entscheidungen der Pflegekasse ist zunächst der Widerspruch bei der Pflegekasse zulässig. Die Pflegekasse ist dann gehalten, einen begründeten Widerspruchsbescheid mit einer Belehrung über den Rechtsbehelf schriftlich zu erteilen. Gegen diesen Widerspruchsbescheid ist ggf. die Klage vor den Sozialgerichten zulässig.
Leistungen der Pflegekasse bei häuslicher/ambulanter Pflege
Um dem Wunsch der älteren Menschen nach selbständiger und selbstbestimmter Lebensführung in der gewohnten Umgebung zuhause auch bei Pflegebedürftigkeit zu entsprechen, gibt es ein vielfältiges Angebot bedarfsgerechter Hilfen.
Neben der Pflege durch Angehörige, Freunde und Nachbarn kann die Hilfe auch durch die Pflegedienste der Wohlfahrtsverbände und der privaten Pflegeanbieter ein Verbleiben in der häuslichen Umgebung ermöglichen, so dass die Aufnahme in ein Pflegeheim vermieden oder zumindest hinausgezögert werden kann.
Kostenregelung bei häuslicher Pflege:
Die Höhe der Leistungen der Pflegekassen hängt vom Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe) ab, der vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durch ein Gutachten ermittelt wird.
a) Sachleistungen (§ 36 SGB XI)
Unter Sachleistungen werden die Pflegeeinsätze durch professionelle Pflegekräfte der Pflegedienste verstanden.
Die Kosten dafür übernimmt die Pflegekasse monatlich bis zu einem Höchstbetrag für Pflegebedürftige
- in Stufe I 450,- Euro
- in Stufe II 1.100,- Euro
- in Stufe III 1.550,- Euro
- Härtefälle (sehr selten) 1918,- Euro
Die Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz sind der Höhe nach auf die vorgenannten Beträge begrenzt. Soweit zum Beispiel durch den Einsatz von Pflegediensten weitere Kosten entstehen, muss diese der Pflegebedürftige selbst tragen, ggf. können auch Sozialhilfeleistungen in Anspruch genommen werden.
b) Geldleistungen (§ 37 SGB XI)
Geldleistung wird als "Pflegegeld" gezahlt, wenn Angehörige, Freunde oder Nachbarn die nötige Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung übernehmen.
Das Pflegegeld steht dem Pflegebedürftigen zu.
Ob und inwieweit er es an die Pflegeperson weitergibt, entscheidet der Pflegebedürftige.
Das Pflegegeld beträgt monatlich für Pflegebedürftige
- in Stufe I 235,- Euro
- in Stufe II 440,- Euro
- in Stufe III 700,- Euro
c) Kombinationsleistungen
Der Pflegebedürftige kann auch Sachleistungen und Geldleistungen in Kombination in Anspruch nehmen, sogenannte Kombinationsleistungen. Die Pflegekasse berechnet dann anteilig die Ansprüche in beiden Bereichen.
Leistungen bei Tagespflege
In Tagespflegeeinrichtungen werden ältere pflegebedürftige Menschen in der Regel bis zu fünf Tagen in der Woche tagsüber versorgt. In den Abendstunden und am Wochenende wird die Versorgung und Betreuung weiterhin von ambulanten Pfelegediensten, Angehörigen, Freunden oder Nachbarn sichergestellt.
Die Betreuung in einer Tagespflege bietet sich etwa dann an, wenn die Pflegeperson erwerbstätig ist oder aus anderen Gründen tagsüber Entlastung von der Pflege braucht (z.B. bei stärkerer Verwirrtheit oder Unruhe des Pflegebedürftigen).
Kostenregelung bei Tagespflege (§ 41 SGB XI):
Die Höhe der Leistungen der Pflegekassen hängt vom Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe) ab, der vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durch ein Gutachten ermittelt wird. Soweit eine Pflegestufe für die häusliche Pflege bereits festgestellt ist, gilt diese auch für die Tagespflege.
Die Pflegekasse übernimmt die Kosten (einschließlich Fahrtkosten) bis zu einem monatlichen Höchstbetrag für Pflegebedürftige in
- Pflegestufe I: 450,- €
- Pflegestufe II: 1.100,- €
- Pflegestufe III: 1.550,- €
Die Leistungen der Tagespflege kann mit anderen ambulanten Sachleistungen und/oder dem Pflegegeld kombiniert werden.
So besteht seit der Pflegereform ein höchstmöglicher Gesamtanspruch aus der Kombination der Leistungen von 150 %. Für die Verpflegung und Unterbringung in der Tagespflege müssen die Pflegebedürftigen selbst aufkommen.
Soweit höhere Kosten entstehen, müssen diese vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden, ggf. können Sozialleistungen in Anspruch genommen werden.
Leistungen bei Kurzzeitpflege
Ist die Pflege für einen vorübergehenden Zeitraum im häuslichen Bereich nicht möglich, kann der Pflegebedürftige in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung aufgenommen werden.
Dies kommt in Frage z.B., bei Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach einem stationären Krankenhausaufenthalt oder in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche Pflege nicht möglich ist.
Eine im Auftrag des Kuratoriums Deutsche Alterhilfe durchgeführte Untersuchung der Anlässe für Kurzzeitpflege hat gezeigt, dass diese u.a. in Anspruch genommen wird, weil
- die Hauptpflegeperson Urlaub macht
- plötzlich durch Krankheit oder Unfall ausfällt
- sich einer Operation unterziehen oder zur Kur muss
- durch Dauerstress bei der Pflege überfordert ist
- durch die Kurzzeitpflege eine Krankenhauseinweisung der gepflegten Person vermieden werden kann
- nach einem längeren Krankenhausaufenthalt eine Nachsorge geboten und eine Rückkehr nach Hause noch nicht möglich ist
- die Wohnung der pflegebedürftigen Person renoviert werden muss
- alle pflegenden Angehörigen zu einer auswärtigen großen Familienfeier fahren wollen
- die Zeit überbrückt werden muss, bis ein gewünschter Heimplatz frei wird
Kostenregelung bei Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI):
Die Höhe der Leistungen der Pflegekassen hängt vom Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe) ab, der vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durch ein Gutachten ermittelt wird. Soweit eine Pflegestufe für die häusliche Pflege bereits festgestellt ist, gilt diese auch für die Kurzzeitpflege.
Die Pflegekassen übernehmen die Kosten für die Kurzzeitpflege für einen Zeitraum von max. vier Wochen pro Kalenderjahr bis zu dem Gesamtbetrag von 1.550,- €.
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sind vom Pflegebedürftigen zu tragen, ggf. können Sozialhilfeleistungen beantragt werden.
Leistungen bei Pflege in einer vollstationären Einrichtung
Reichen häusliche Pflege durch pflegende Angehörige, ambulante Pflegedienste und ggf. auch Tages- und Nachtpflege nicht aus, tritt in aller Regel die stationäre Pflege in einem Pflegeheim ein. Auch diese Kosten übernimmt die Pflegekasse in unterschiedlicher Höhe je nach der Stufe der Pflegebedürftigkeit. Es handelt sich hier bei den Beträgen um Höchstbeträge.
Der von den Pflegeheimen dem Pflegebedürftigen in Rechnung gestellte Betrag teilt sich in 3 Teilbeträge und zwar in den Pflegesatz, die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (Hotelkosten) und die Investitionskosten.
Für die Pflegekosten zahlt die Pflegekasse je nach Pflegebedürftigkeit in der
- Pflegestufe 1: 1.023,- €
- Pflegestufe 2: 1.279,- €
- Pflegestufe 3: 1.550,- €
- in Härtefällen (sehr selten): 1.918,- €
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung trägt der Pflegebedürftige selbst in der Regel aus seiner Rente. Die Kosten, die das Heim für pflegebedingte Investitionen im Pflegeheim in Rechnung stellt, werden in aller Regel durch das sogenannte Pflegewohngeld abgedeckt, das der Heimträger beantragt.
Übersteigen die gesamten Heimkosten, die Höhe der Rente können ggf. Sozialhilfeleistungen beantragt werden.
Verhinderung der Pflegeperson
Macht die private Pflegeperson Urlaub oder ist sie durch Krankheit vorübergehend an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten einer Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr, die sogenannte Verhinderungspflege, bis zu einem Höchstbetrag von 1.550,00 €. Dieser Anspruch besteht nicht sofort bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit, sondern erst nachdem die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.
Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf (§45a ff.SGBXI)
Die neuen Leistungen
Das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz wurde entwickelt, um Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung haben, mehr Unterstützung zu ermöglichen. Es richtet sich damit ausdrücklich an Demenzkranke, aber auch an Menschen mit geistiger Behinderung oder psychischen Erkrankungen.
Pflegebedürftige erhalten maximal 2.400,- € im Jahr zu ihren bisherigen Leistungen aus der Pflegeversicherung hinzu. Eine gesonderte Antragstellung ist bei der Pflegekasse erforderlich.
Wer ist anspruchsberechtigt?
Anspruchsberechtigt sind Menschen,
- der Pflegestufen I,II und III sowie
- Personen, die einen Hilfsbedarf haben, der nicht das Ausmaß der Stufe I erreicht,
- und bei denen der MDK im Rahmen der Begutachtung eine dauerhafte Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt hat.
Folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen sind maßgeblich:
- 1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches ("Weglauftendenz"),
- 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen,
- 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdender Substanzen,
- 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation,
- 5. in Zusammenhang mit speziellen Situationen inadäquates Verhalten,
- 6. Unfähigkeit, die eigenen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen,
- 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung,
- 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses und herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben,
- 9. Störung des Tag- und Nacht-Rhythmus.
- 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren,
- 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen,
- 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten,
- 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit auf Grund einer therapieresistenten Depression.
Die Einschätzung, welche Kriterien bei einem Pflegebedürftigen zutreffen, übernimmt für die Pflegekasse der Medizinische Dienst der Krankenver-sicherungsträger (MDK), der auch die Einschätzung für die Pflegeeinstufung vornimmt. Falls beim MDK bereits ein Gutachten zur Pflegeeinstufung vorliegt, wird in der Regel anhand dieses Gutachtens auch die Anspruchsberechtigung für die neuen Leistungen nach dem Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz geprüft (Entscheidung nach Aktenlage).
Sollte der Medizinische Dienst bei einem Demenzkranken auf diese Weise keine Anspruchsberechtigung anerkennen, können Sie dagegen Widerspruch einlegen. Dann muss in diesem Fall noch ein Gutachter einen Hausbesuch durchführen, um die Anspruchsvoraussetzungen zu prüfen.
Wofür können Betreuungsleistungen verwendet werden?
Der Betrag kann zweckgebunden für folgende Hilfen eingesetzt werden:
1. Ungedeckte Kosten bei der Nutzung von Tagespflege-, Nachtpflege- oder Kurzzeitpflegeangeboten; 2. Angebote für die allgemeine Betreuung und Anleitung durch Pflegedienste (Achtung: grundpflegerische oder hauswirtschaftliche Leistungen gehören nicht dazu, da sie Leistungen der Pflegever-sicherung sind.) 3. Sonstige Betreuungsangebote
Mit Betreuungsangeboten sind vor allem "niedrigschwellige" Betreuungsangebote gemeint. Im Gesetz werden als Beispiele ausdrücklich Betreuungsgruppen für Demenzkranke, Helferkreise sowie familienentlastende Dienste genannt. Da die Leistungen nur für Angebote eingesetzt werden können, die "nach Landesrecht" anerkannt sind, muss jedes Bundesland eine Liste erstellen, in der alle Betreuungsangebote aufgeführt werden, die im betreffenden Bundesland anerkannt sind.
Die Auszahlung der Betreuungsleistungen erfolgt erst nach Vorlage von Belegen oder schriftlichen Nachweisen über die Zahlung der Kosten. Das heißt, Sie müssen die Kosten zunächst selbst übernehmen.
Werden in einem Jahr die Betreuungsleistungen nicht ausgeschöpft, kann der Rest in das 1.Halbjahr des folgenden Jahres übertragen werden.
Leistungen der Pflegekasse im Überblick
a) Häusliche Pflege
Pflegegeld monatlich
- Pflegestufe I 235,-- €
- Pflegestufe II 440,-- €
- Pflegestufe III 700,-- €
b) Häusliche Pflege
Pflegesachleistung monatlich bis zu
- Pflegestufe I 450,-- €
- Pflegestufe II 1.100,-- €
- Pflegestufe III 1.550,-- €
- in besonderen Härtefällen 1.918,-- €
c) Urlaubs- und Verhinderungspflege
Pflegeaufwendungen bis zu 4 Wochen im Jahr
- Pflegestufe I 235,-- €
- Pflegestufe II 440,-- €
- Pflegestufe III 700,-- €
Bei professioneller Pflege bis zu 1.550,-- € in allen Pflegestufen
Auf Nachweis werden an ehrenamtlichen Pflegepersonen notwendige Aufwendungen (Verdienstausfall, Fahrtkosten usw.) bis zum Gesamtbetrag von 1.550,-- € erstattet.
d) Kurzzeitpflege
Pflegeaufwendungen bis zu 4 Wochen im Jahr
- Pflegestufe I 1.550,-- €
- Pflegestufe II 1.550,-- €
- Pflegestufe III 1.550,-- €
e) Teilstationäre Tages- und Nachtpflege
Pflegeaufwendungen monatlich bis zu
- Pflegestufe I 450,-- €
- Pflegestufe II 1.100,-- €
- Pflegestufe III 1.550,-- €
f) Vollstationäre Pflege
Pflegeaufwendungen monatlich
- Pflegestufe I 1.023,-- €
- Pflegestufe II 1.279,-- €
- Pflegestufe III 1.550,-- €
- in besonderen Härtefällen 1.918,-- €
g) sonstige Leistungen/Hilfsmittel
Die Pflegekasse übernimmt unter anderem auch die Kosten für Pflegehilfsmittel (z.B. Rollstuhl, Pflegebett, Badewannenlift) und zahlt Zuschüsse zum pflegebedingten Umbau der Wohnung bis zu 2.557,00 € je Maßnahme.
Kontakt
Fachbereich Jugend und Soziales - Pflege- und Wohnberatung
Berliner Platz 22, 58089 Hagen
Telefax: 02331 207-2080
Ansprechpartner
- Bezirk Delstern, Eilpe/Selbecke, Vorhalle, Garenfeld, Halden/Herbeck, Tücking/Geweke, außerstädtische Bezirke
Frau Benthaus-Reiß, Zimmer: A.115, Telefon: 02331 207-3681
- Bezirk Altenhagen, Boelerheide, Eckesey, Helfe/Fley
Frau Binna, Zimmer: A.116, Telefon: 02331 207-5700
- Bezirk Berchum, Hohenlimburg, Holthausen, Remberg, Priorei/Rummenohl, Dahl
Frau Gaczoch-Sakarya, Zimmer: A.115, Telefon: 02331 207-5742
- Bezirk Boele, Emst, Eppenhausen, Kabel/Bathey, Fleyerviertel, Westerbauer
Frau Moog, Zimmer: A.104, Telefon: 02331 207-3476
- Bezirk Haspe, Kuhlerkamp, Wehringhausen West
Frau Schultheis, Zimmer: A.103, Telefon: 02331 207-3477
- Bezirk Wehringhausen Ost, Zentrum
Frau Weirauch, Zimmer: A.105, Telefon: 02331 207-3478
Öffnungszeiten:
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