Diese Mitteilung erfolgt nach persönlicher Ankündigung schriftlich an:

zuständige Sachgruppe:
Sachbearbeiter/in:
Datum:
Uhrzeit:

meldende Einrichtung:

Name:
Anschrift:
Ansprechpartner/in:
Rückrufnummer:

NUR FÜR MELDENDE PERSONEN GEM. § 4 KKG (z.B. Lehrer*innen, Ärzt*innen, Psycholog*innen, Therapeut*innen) ☐ Eine Beratung gem. § 4 KKG/§ 8b SGB VIII bei der Fachberatung Kindeswohl (Rat am Ring) wurde in Anspruch genommen.

Die Gefährdungseinschätzung erfolgte am unter Mitwirkung von:

Name:	Funktion:
ggf. insoweit erfahrene Fachkraft (gem. § 8a SGB VIII)

Name des Kindes / Jugendlichen:
Geburtsdatum:
Sorgeberechtigte:
Anschrift:
Telefonnummer(n) der Kindeseltern:

Ausgangs- und Problemlage
(Anlagen: z.B. Beobachtungsbogen, Hinweis und Indikatoren auf Kindeswohlgefährdung)

Kurze Problembeschreibung (Angabe von (Hergang, möglicher Täter / Verursacher, Ort, Zeitpunkt, Inhalt d. Hinweises) etc.)

Ergebnis der bisherigen Maßnahmen

Bisherige eingeleitete Maßnahmen:	Zeitraum

Die Kindeseltern sind darüber informiert, dass diese Mitteilung einer Gefährdungseinschätzung an das Jugendamt übermittelt wird:

☐ Ja

☐ Nein, weil

Unterschrift(en)