Absender

An die zuständige Gemeinde

ANMELDUNG von

☐ WILDSCHADEN an ☐ landwirtschaftlichen Flächen ☐ forstwirtschaftlichen Flächen	☐ JAGDSCHADEN

gemäß Bundes- und Landesjagdgesetz

☐ als Eigentümer/in, ☐ als Nutzungsberechtigte/r, ☐ in Vollmacht des Eigentümers/der Eigentümerin,

☐ in Vollmacht des/der Nutzungsberechtigten

1.	Angaben zum Geschädigten

Name, Vorname

Straße, Hausnummer

Postleitzahl, Ort

Telefon, Telefax, E-Mail

2.	Angaben zum Schaden

2.1 ☐ Wildschaden

Gemarkung	Flur	Flurstück	Kultur/ Baumart	Größe (ha)	davon geschädigt	vermutete Schadensursache

2.2 ☐ Jagdschaden in Form von

Der Schaden wurde festgestellt am	_____________________

(Datum)

3.	Angaben zum Ersatzpflichtigen

3.1	Jagdgenossenschaft:
Jagdvorsteher/in
Name, Vorname

Straße, Hausnummer

Postleitzahl, Ort

3.2	Jagdpächter/in
Name, Vorname

Straße, Hausnummer

Postleitzahl, Ort

Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und beantrage Schadensersatz. Den Eingang meiner Schadensmeldung bitte ich mir schriftlich zu bestätigen.

_________________________ _________________________________

(Datum) (Unterschrift)

☐ Anlage(n)	☐ Foto(s)	☐ _______________